【工安日記】- 環安人不可不知安全理論模型 – III

? 前言
連續兩週分別介紹不同面向的安全理論模型,這一週將進入最後的章節 – 「瑞士乳酪理論以及控制措施防護層次理論」! 環安衛意外事故的發生,都是於該時刻同時穿過每一道防護措施的漏洞,其中可能包含:組織、設備、程序、人員或環境等!

如何有效的防止意外事故的發生呢?其實背後由許多原理的堆疊,才進而產生現行法規的一些規範;就讓我們接續上一週工安日記的腳步,繼續穿越安全理論的歷史長廊,Let’s go ?

對了~對了!如果有點忘記了,要記的花點時間複習一下;可以直接點選下方的按鈕,便可以複習前兩個章節的內容窩!

 
? 瑞士乳酪理論 Swiss Cheese Model
1990年,英國 James Reason 教授於《Human Error》書中提出「瑞士奶酪模型理論」,解釋事故原因連鎖關係鏈,並強調組織安全與事件預防。

該模型認為,一個企業或組織中事故發生有 4 個層面因素 (4片奶酪),即:

1. 組織影響
2. 不安全的監督
3. 不安全行為徵兆
4. 不安全操作行為

? 為何稱之為瑞士乳酪理論模型呢? 源自於瑞士乳酪於發酵過程會將形成多個氣孔,如果把乳酪切片,我們會看到乳酪片上有不同位置和大小的孔洞。

? 我們可以嘗試假想:每片乳酪也是避免失誤的防範措施,乳酪上的孔洞則是措施的弱點或漏洞 。每當意外事故的發生,則皆源自於湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞,有如層層乳酪 (瑞士乳酪) 中湊巧有一組孔洞的集合,能讓一束光線直接穿過,失誤便會是必然的後果!

? 換言之,只要過程中稍移任何一塊乳酪的位置,便很可能阻隔光線的完全穿透。這暗示著於任何一個環節中,當事人只要做出一件正確的事,失誤便能避免。每個失誤也是綜合多個因素,發生接連錯誤後的結果。

如何以瑞士乳酪理論模型觀點防止意外事故發生:

– 增加防禦措施 (乳酪的塊數)
– 減少疏忽漏洞 (改為使用孔洞較細的乳酪)


? 控制措施防護層次理論
奠基於瑞士乳酪模型的基礎,下一步我們可能思考:該如何有效增加防禦措施或減少疏漏呢?

控制措施防護層次理論

Step 1: 消除 – 消除工作中的危險源
Step 2: 替代 – 使用較低風險的原料或設備替代
Step 3: 削減 – 減少工作活動量、範圍及暴露時間
Step 4: 隔離 – 增加距離、屏障、護欄防止員工接觸危險
Step 5:程序 – 作業規範或擬定標準作業流程
Step 6:個人防護具 – 個人安全防護設備 (PPE)正確使用及保養
Step 7:警告 – 設置警告牌/告示牌
Step 8:觀察 – 行為安全觀察與溝通

? 控制措施防護層次理論之中敘述了八個步驟程序,由 Step 1 至 Step 8,所呈現的效果逐漸遞減,可能造成的疏漏則逐漸增加!



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